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MOD. AFST03

Modulo fronte/retro

AUTORIZZAZIONE INCARICO MISSIONE

 

Al Direttore del Dipartimento di Scienze Chimiche,
della Vita e della Sostenibilità Ambientale

Si autorizza matricola
a il
Codice fiscale
in servizio presso Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale
con la qualifica di a compiere una missione a
per recarsi presso
per il seguente motivo
alle ore del giorno per una durata presunta di giorni

La missione dovrà essere effettuata utilizzando:
mezzi ordinari di trasporto                         mezzi straordinari di trasporto
 

Autorizzazione all'uso del mezzo di proprietà dell'Amministrazione Universitaria

 è autorizzato a condurre il seguente automezzo di proprietà dell'Amministrazione Universitaria:
Targa Marca Tipo 
 
Data   

 
Il Direttore
del Dipartimento di Scienze Chimiche,
della Vita e della Sostenibilità Ambientale
Prof. Giorgio Dieci
(Timbro e firma)

 

 

Si prende atto della preventiva autorizzazione emanata dal:

- Consiglio di Dipartimento in data trattandosi di missione di durata superiore ai 15 giorni.

Il costo della presente missione è da imputare al Budget
UA Voce COAN 
Progetto: Coordinata COFOG 

Data 

Il Titolare dei fondi

(Timbro e firma)

Il Direttore
del Dipartimento di Scienze Chimiche,
della Vita e della Sostenibilità Ambientale
Prof. Giorgio Dieci
(Timbro e firma)

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Richiesta di autorizzazione ad utilizzare mezzi di trasporto straordinari
 
chiede di poter utilizzare il/i seguente/i mezzo/i straordinario di trasporto:
taxi per tragitti extra-urbani       mezzo proprio       mezzo noleggiato
per il seguente motivo:
totale mancanza di mezzi pubblici utili al raggiungimento della località di destinazione;
sciopero dei mezzi pubblici;
mezzo economicamente più conveniente (allegare documentazione giustificativa);
particolari esigenze di servizio (specificare):
 
ed allega la prescritta documentazione ai sensi dell'art. 9 del Regolamento di Ateneo per le missioni e i rimborsi spese.
Dichiarazione per l'utilizzo del mezzo proprio
 dichiara che intende viaggiare utilizzando il seguente autoveicolo:
Targa Marca Tipo 
e solleva l'Amministrazione universitaria da qualsiasi responsabilità diretta o indiretta per l'uso di tale mezzo impegnandosi a notificare il modello AFEP01, relativo alla copertura assicurativa, almeno 1 giorno prima della partenza.
 dichiara, inoltre, che il mezzo di trasporto di cui si avvale è in regola e conforme alla normativa del Codice della Strada e che la propria patente di guida è in corso di validità.
 
Data  

 
Firma del soggetto autorizzato alla missione

Inserisci firma

 

VISTO: si autorizza
Data 

Il Titolare dei fondi

(Timbro e firma)

Il Direttore
del Dipartimento di Scienze Chimiche,
della Vita e della Sostenibilità Ambientale
Prof. Giorgio Dieci
(Timbro e firma)

 

Dichiarazione da rendersi da parte del dipendente comandato in missione trasportato con mezzo altrui o di proprietà dell'Amministrazione Universitaria
dichiara che si farà trasportare sull'automezzo di proprietà diretta o indiretta    sollevando comunque l'Amministrazione Universitaria da qualsiasi responsabilità diretta o indiretta.
  
Data 

 
Firma del soggetto autorizzato alla missione

Inserisci firma

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MOD. AFST03

Modulo fronte/retro

RICHIESTA RIMBORSO SPESE

 

Al Direttore del Dipartimento di Scienze Chimiche,
della Vita e della Sostenibilità Ambientale

 
in relazione alla missione effettuata a
autorizzata in data
dichiara
di aver effettuato la precitata missione con inizio il
giorno  alle ore  e con termine il giorno  alle ore 
giorno  alle ore  e con termine il giorno  alle ore 
giorno  alle ore  e con termine il giorno  alle ore 
Chiede
IL RIMBORSO DELLE SEGUENTI SPESE:
Spese di viaggio sostenute utilizzando i seguenti mezzi di trasporto:
Ordinari
- Treno €
- Aereo € 
- Nave € 
- Servizi pubblici urbani € 
- Mezzi di trasporto dell'Università € 
Straordinari
- Taxi € 
- Mezzo proprio (Personale dipendente non contrattualizzato dell'Università di Parma)
Totale dei chilometri percorsi A/R € 
Pedaggi autostradali € 
Spese di parcheggio o garage € 
- Mezzo noleggiato (Personale non contrattualizzato dell'Università di Parma)
Spesa per carburante € 
Pedaggi autostradali € 
Spese di parcheggio o garage € 
Altre spese € 

Personale contrattualizzato nel caso di utilizzo del mezzo proprio o noleggiato
Il rimborso nell'importo massimo di cui al comma 5 b) art. 9 del Regolamento missioni
Il rimborso nell'importo massimo di cui al comma 5 c) art. 9 del Regolamento missioni

Spese per vitto €
Spese per pernottamento €
Spese per iscrizioni a convegni e corsi di formazione  €
Altre Spese (*): €
(*) Per il rimborso di quote associative deve essere allegata la documentazione di cui all'art. 13 del Regolamento di Ateneo per le missioni e i rimborsi spese

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IL TRATTAMENTO ALTERNATIVO DI MISSIONE ALL'ESTERO
(art. 12 Regolamento di Ateneo per le missioni e i rimborsi spese)
 
 
dichiara, altresì, sotto la propria responsabilità, di avere personalmente e per ragioni di servizio fruito delle prestazioni sopraelencate, che tutto quanto scritto corrisponde al vero ed allega la prescritta documentazione in conformità a quanto previsto dal Regolamento di Ateneo per le missioni e i rimborsi spese.
 
Allega, inoltre, alla presente:
 
1) copia del modello AFEP01 trasmesso all'ufficio competente;
 
Ai fini della liquidazione del trattamento di missione spettante, dichiara, infine:
di avere ricevuto un'anticipazione di €  
di non avere ricevuto nessun anticipo.
 
Data

 
Firma del soggetto autorizzato alla missione

Inserisci firma

  

VISTO: si autorizza la liquidazione del trattamento di missione nei limiti ed in conformità a quanto previsto dal Regolamento di Ateneo per le missioni e i rimborsi spese.
Il costo della presente missione sarà da imputare al Budget
UA Voce COAN 
Progetto:

Data 

Il Titolare dei fondi

(Timbro e firma)

Il Direttore
del Dipartimento di Scienze Chimiche,
della Vita e della Sostenibilità Ambientale
Prof. Giorgio Dieci
(Timbro e firma)

 

 

I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali dell'Università di Parma
(Codice in materia di protezione dei dati personali - D.Lgs. 30.6.2003, n. 196 e s.m.i.)
L'informativa completa è consultabile all'indirizzo www.unipr.it alla voce Privacy.

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