Mod. AFEP01

RICHIESTA ATTIVAZIONE POLIZZE INFORTUNI E DANNI ACCIDENTALI

 il residente a in Via  n. in servizio presso il Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale con la qualifica di comunica di essere  a recarsi in missione a

utilizzando:

il proprio mezzo di trasporto;

il mezzo di trasporto del Sig.

nato a il

e residente a in Via

Chiede pertanto l'attivazione a proprio favore delle polizze assicurative di cui all'oggetto

dalle ore del giorno alle ore del giorno

per l'uso della sottoindicata vettura:
Targa marca tipo

Con addebito di € 12,64 per giorno a:

 Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale

Amministrazione Centrale

Data,

Firma (leggibile) Inserisci firma

L'invio del modulo, compilato chiaramente in ogni sua parte, deve essere inviato per e-mail all'indirizzo di posta elettronica: emanuela.fusoni@unipr.it e, per conoscenza a contabil.scvsa@unipr.it, almeno 1 giorno prima della partenza. I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali dell'Università degli Studi di Parma (Codice in materia di protezione dei dati personali - D. Lgs. 30.6.2003, n. 196 w s.m.i). L'informativa completa è consultabile all'indirizzo www.unipr.it alla voce Privacy.