Una settimana STEM: prove tecniche di vita universitaria

STAGE 2024

presso il Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale dell’Università di Parma 

MODULO DI RICHIESTA DI ADESIONE

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
Poiché non è possibile salvare la domanda come bozza e riprenderla in seguito, occorre arrivare al completamento della domanda stessa.
Pertanto, è necessario:
•  avere a disposizione tutti i dati richiesti (vedi Allegato 1 alla lettera di presentazione dello Stage - Elenco dati richiesti);
•  caricare online il file con la dichiarazione firmata da parte del Dirigente scolastico di autorizzazione alla compilazione online della Richiesta di adesione allo stage (vedi Allegato 2 alla lettera di presentazione dello Stage - Autorizzazione compilazione richiesta adesione ).

PER INFO:
Alessandra Puglisi

Scuola

Denominazione Scuola
Città
Provincia

Docente referente

Cognome
Nome
e-mail istituzionale personale
Telefono personale

COPERTURA ASSICURATIVA

Responsabilità Civile

Polizza n.
Compagnia

Infortuni

Polizza n.
Compagnia

STUDENTESSE/STUDENTI CHE CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLO STAGE (POSSONO ESSERE INDICATI AL MASSIMO 5 STUDENTESSE/STUDENTI)

Studentessa/studente 1

Cognome
Nome
Scelta del turno:
Vuole partecipare allo Stage nell’ambito del PCTO?
Si dichiara che la studentessa/lo studente ha svolto a scuola almeno 4 ore di formazione relativa alla Sicurezza

Studentessa/studente 2

Cognome
Nome
Scelta del turno:
Vuole partecipare allo Stage nell’ambito del PCTO?
Si dichiara che la studentessa/lo studente ha svolto a scuola almeno 4 ore di formazione relativa alla Sicurezza

Studentessa/studente 3

Cognome
Nome
Scelta del turno:
Vuole partecipare allo Stage nell’ambito del PCTO?
Si dichiara che la studentessa/lo studente ha svolto a scuola almeno 4 ore di formazione relativa alla Sicurezza

Studentessa/studente 4

Cognome
Nome
Scelta del turno:
Vuole partecipare allo Stage nell’ambito del PCTO?
Si dichiara che la studentessa/lo studente ha svolto a scuola almeno 4 ore di formazione relativa alla Sicurezza

Studentessa/studente 5

Cognome
Nome
Scelta del turno:
Vuole partecipare allo Stage nell’ambito del PCTO?
Si dichiara che la studentessa/lo studente ha svolto a scuola almeno 4 ore di formazione relativa alla Sicurezza

ALTRE STUDENTESSE INTERESSATE/ALTRI STUDENTI INTERESSATI

Nella scuola ci sono altre studentesse/altri studenti che vorrebbero partecipare allo Stage?
Se sì, quanti?
Si dichiara di fare l’upload del file relativo alla Autorizzazione alla compilazione online della Richiesta di adesione allo stage, debitamente compilata e firmata da parte del Dirigente scolastico
Upload del file relativo alla Autorizzazione alla compilazione online della Richiesta di adesione allo stage, debitamente compilata e firmata da parte del Dirigente scolastico
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