Mod. AFEP01

SCRIVERE IN STAMPATELLO

RICHIESTA ATTIVAZIONE POLIZZE INFORTUNI E DANNI ACCIDENTALI

il residente a in Via n. in servizio presso con la qualifica di comunica di essere a recarsi in missione a

utilizzando:

[a.] il mezzo proprio di trasporto

a il

e residente a in Via .

Chiede pertanto l’attivazione a proprio favore delle polizze assicurative di cui all’oggetto

dalle ore del giorno alle ore del giorno ,

per l’uso della sottoindicata vettura:

Targa marca tipo

Con addebito di € 12,64 per giorno a:
Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale.

Data,

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