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Mod. AFEP01

SCRIVERE IN STAMPATELLO

RICHIESTA ATTIVAZIONE POLIZZE INFORTUNI E DANNI ACCIDENTALI

il residente a in Via

n. , in servizio presso

con la qualifica di comunica di essere

a recarsi in missione a

utilizzando:

[a.] il mezzo proprio di trasporto

a il

e residente a in Via .

Chiede pertanto l’attivazione a proprio favore delle polizze assicurative di cui all’oggetto

dalle ore del giorno alle ore del giorno ,

per l’uso della sottoindicata vettura:

Targa marca tipo

Con addebito di € 12,64 per giorno a:
Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale.

Data,

  Firma (leggibile)

Inserisci firma



L’invio del modulo, compilato chiaramente in ogni sua parte, deve essere inviato per e-mail all’indirizzo di posta elettronica: emanuela.fusoni@unipr.it, almeno 1 giorno prima della partenza.
I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali dell’Università degli Studi di Parma (Codice in materia di protezione dei dati personali – D. Lgs. 30.6.2003, n. 196 w s.m.i). L’informativa completa è consultabile all’indirizzo www.unipr.it alla voce Privacy
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