Mod. AFEP02
RICHIESTA ATTIVAZIONE POLIZZA ITBBBC04394Assicurazione viaggi Infortuni e Assistenza
il residente a in Via n. in servizio presso il Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale con la qualifica di comunica di essere a recarsi in missione a .
Chiede pertanto l'attivazione a proprio favore della Polizza assicurativa di cui all'oggetto dal giorno al giorno con l'addebito di € 1,30 per ogni giorno al Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale.
Data,
Firma