Mod. AFEP01
SCRIVERE IN STAMPATELLO
il residente a in Via n. in servizio presso con la qualifica di comunica di essere a recarsi in missione a
utilizzando:
[a.] il mezzo proprio di trasporto
a il
e residente a in Via .
Chiede pertanto l’attivazione a proprio favore delle polizze assicurative di cui all’oggetto
dalle ore del giorno alle ore del giorno ,
per l’uso della sottoindicata vettura:
Targa marca tipo
Con addebito di € 12,64 per giorno a: Dipartimento di Scienze Chimiche, della Vita e della Sostenibilità Ambientale.
Data,